FORMULIR PENGAJUAN KEBERATAN ATAS PERMOHONAN INFORMASI PUBLIK

PPID UPTD SMAN 1 KALUKKU

Nomor Registrasi Keberatan (diisi petugas)   : .......................................................

Nomor Pendaftaran Permohonan Informasi  : .......................................................

A. Data Pemohon / Pengaju Keberatan

Nama Lengkap                          : ......................................................................

Nomor KTP/Kartu Pelajar/Identitas      : ......................................................................

Alamat                                       : ......................................................................

Nomor Telepon/WhatsApp        : ......................................................................

Alamat Surel (Email)                 : ......................................................................

Pekerjaan/Instansi                      : ......................................................................

B. Data Kuasa Pemohon (jika ada)

Nama Kuasa                              : ......................................................................

Alamat dan Telepon                  : ......................................................................

C. Alasan Pengajuan Keberatan (Pasal 35 UU No. 14 Tahun 2008)

☐  Penolakan atas permohonan informasi berdasarkan alasan pengecualian

☐  Tidak disediakannya informasi berkala

☐  Tidak ditanggapinya permohonan informasi

☐  Permohonan informasi ditanggapi tidak sebagaimana yang diminta

☐  Tidak dipenuhinya permintaan informasi

☐  Pengenaan biaya yang tidak wajar

☐  Penyampaian informasi melebihi waktu yang ditentukan

D. Uraian Keberatan

........................................................................................................................

........................................................................................................................

........................................................................................................................

E. Tuntutan yang Diinginkan

........................................................................................................................

........................................................................................................................

Keberatan ini diajukan kepada Atasan PPID SMA [NAMA SEKOLAH] dan akan ditanggapi paling lambat 30 (tiga puluh) hari kerja sejak keberatan diterima.