FORMULIR PERMOHONAN INFORMASI PUBLIK

PPID UPTD SMAN 1 KALUKKU

A. Data Pemohon

Nama Lengkap                          : ......................................................................

Nomor KTP/Kartu Pelajar/Identitas      : ......................................................................

Alamat                                       : ......................................................................

Nomor Telepon/WhatsApp        : ......................................................................

Alamat Surel (Email)                 : ......................................................................

Pekerjaan/Instansi                      : ......................................................................

Pemohon adalah:

☐  Perorangan

☐  Kelompok orang

☐  Badan hukum / lembaga

B. Informasi yang Dibutuhkan

Rincian informasi yang dibutuhkan     : ............................................................

........................................................................................................................

........................................................................................................................

Tujuan penggunaan informasi             : ............................................................

........................................................................................................................

C. Cara Memperoleh Informasi (pilih salah satu atau lebih)

☐  Melihat/membaca/mendengarkan/mencatat

☐  Mendapatkan salinan informasi (hardcopy)

☐  Mendapatkan salinan informasi (softcopy)

D. Cara Mendapatkan Salinan Informasi

☐  Mengambil langsung di sekolah

☐  Pos

☐  Kurir

☐  Surel (Email)

☐  WhatsApp / media daring resmi

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang saya isi adalah benar dan informasi yang diperoleh akan digunakan sesuai dengan tujuan tersebut serta tidak melanggar peraturan perundang-undangan.

Catatan: Lampirkan fotokopi identitas. Pemohon berhak memperoleh Tanda Bukti Penerimaan Permohonan (Dokumen 22).